Происшествия ЦЕНА БЕЗУЧАСТИЯ: от чего умерли дети в Аягозском спеццентре?
Расследование о смерти детей с особенностями развития продолжается
Уже больше года уполномоченный по правам ребенка в Казахстане Аружан Саин с помощью СМИ и общественности всей страны ведет настоящую борьбу за воспитанников Аягозского детского центра оказания специальных социальных услуг (ЦОССУ), передает корреспондент Устинка LIVE. Сначала детский омбудсмен инициировала расследование фактов нарушения сексуальной неприкосновенности несовершеннолетних, выявленных в этом интернате. А весной этого года в Аягозе произошла трагедия, всколыхнувшая всю страну, - в течение апреля умерли четверо воспитанников.
По официальной версии дети умерли из-за поздней госпитализации и сопутствующих тяжелых заболеваний: медики ЦОССУ якобы недооценили тяжесть их состояния. Однако полученные Аружан Саин и в ноябре преданные ею огласке предварительные результаты судебно-медицинского исследования после эксгумации трупов оказались шокирующими.
Хронология событий
Напомним, первый ребенок, мальчик 2008 года рождения, умер 2 апреля, второй - 11 апреля (мальчик, 2009 г.р.), третий - 20 апреля (мальчик, 2006 г.р.), четвертый ребенок - 29 апреля (девочка, 2012 г.р.). В начале мая в инфекционное отделение Аягозской центральной районной больницы (ЦРБ) попали еще 16 воспитанников и двое сотрудников ЦОССУ с диагнозами "корь и кишечная инфекция". Ситуация вызвала широкий общественный резонанс. 18 мая Аягозским РОП ДП ВКО было начато досудебное расследование по статье 317 части 4 Уголовного кодекса РК "Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками, повлекшее по неосторожности смерть двух и более человек". А 20 мая межведомственная комиссия приступила к проверке.
Практически в унисон, по словам Аружан Саин, эту версию подтверждали и директора самого Спеццентра (Жанар Мустафаева, возглавлявшая ЦОССУ с ноября 2019 года и до 13 апреля 2020 года, Нурлан Кантаев, руководивший учреждением с 13 апреля по 3 июля), и главный педиатр ВКО Шолпан Макашева (теперь возглавившая ЦОССУ), а также глава Управления координации занятости и социальных программ региона Жасулан Сарсебаев и заместитель акима области Алишер Мархабат, который к осложнениям врожденных заболеваний добавил и крайнее истощение умерших детей. При этом вскрытие трех погибших мальчиков поначалу даже не были проведены, удивляется детский омбудсмен.
Уже не скроешь?
9 июня были начаты три досудебных расследования по ст. 106 УК РК "Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью" и соединены в одно производство. 30 июня дальнейшее расследование уголовного дела Генеральной прокуратурой РК поручено Управлению специальных прокуроров прокуратуры Восточно-Казахстанской области. 30 октября уголовные дела по факту получения тяжких телесных повреждений выделены в отдельное производство и направлены для проведения расследования в Следственное управление ДП ВКО. И только 25 ноября (после публикации шокирующих данных в СМИ РК и официальных запросов журналистов ВКО) пресс-служба уполномоченного органа региона прокомментировала ситуацию.
Согласно выводам экспертиз, смерть детей наступила в результате врожденных и сопутствующих заболеваний (!), таких как фиброз легких, двухсторонняя гнойная бронхопневмония.
По словам полицейских области, в настоящее время следствием принимаются дополнительные меры по установлению обстоятельств получения этих телесных повреждений. Уголовное дело по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи воспитанникам центра спецпрокурорами направлено в суд. Другие сведения в соответствии со статьей 201 УПК РК разглашению не подлежат.
Нельзя остаться в стороне!
Детский омбудсмен Аружан Саин возмущена формальным отношением к данной трагедии ответственных должностных лиц Восточно-Казахстанской области.
Уполномоченный по правам детей обращается к сотрудникам Аягозского ЦОССУ и подобных интернатов с предупреждением.
Детский омбудсмен инициировала обращение к Президенту РК Касым-Жомарту Токаеву, чтобы он взял на контроль все вопросы, связанные с Аягозским спеццентром.
К сведению
По данным судебноследственной экспертизы, во всех четырех случаях летального исхода у детей были выявлены дефекты белковоэнергетической недостаточности (БЭН) изза скудного питания, которое характеризуется остановкой или замедлением массы тела. К примеру, у девочки, которая умерла в апреле, дефицит массы тела составил более 60%. Проверка выявила БЭН у 16 детей из 100 воспитанников ЦОССУ. 1я степень у двух детей, 2я степень у 10 детей, 3я степень у четверых детей. Фактический вес одного из них составлял 19,8 кг при норме веса 41 кг в 16 лет. Эти факты, как следует из документов, указывают на отсутствие полноценного рациона питания детей и введения прикормов при тяжелых формах БЭН. Это безмолочные каши, мясное и овощное пюре и т.п. Проверяющие так и не нашли на складах заявленные в госзакупках красную рыбу, икру, деликатесные сорта колбас, шоколадные изделия и другое.
В тему
Из материалов проверки следует, что сотрудники Аягозского ЦОССУ не владели навыками оказания первичной реанимационной помощи, экстренной неотложной помощи детям, находящимся в критическом состоянии. Не проводилась плановая госпитализация воспитанников, подлежащих реабилитационному и восстановительному лечению, и многое другое. Еще раз напомним, что в ЦОССУ находились 105 детей с особенностями развития с ДЦП, олигофренией, гидроцефалией, тяжелой умственной отсталостью, шизофренией, эпилепсией. По информации уполномоченного по правам детей РК, сведения о воспитанниках до июня 2020 года отсутствовали в ИС "Регистр прикрепленного населения" в Единой централизованной базе данных о фактическом количестве прикрепленного населения к каждой организации здравоохранения, оказывающей первичную медикосанитарную помощь в рамках ГОБМП. На протяжении последних 10 лет в Центре отсутствует педиатр, детский невропатолог и психиатр. Фактически работали специалистысовместители взрослого профиля (на 0,5 ставки). Не велась учетная медицинская документация, в картах отсутствовали сведения о длительности лечения детей по нозологиям, не отмечалась динамика наблюдения после назначения препаратов и т.д.
Следующая →
По официальной версии дети умерли из-за поздней госпитализации и сопутствующих тяжелых заболеваний: медики ЦОССУ якобы недооценили тяжесть их состояния. Однако полученные Аружан Саин и в ноябре преданные ею огласке предварительные результаты судебно-медицинского исследования после эксгумации трупов оказались шокирующими.
Хронология событий
Напомним, первый ребенок, мальчик 2008 года рождения, умер 2 апреля, второй - 11 апреля (мальчик, 2009 г.р.), третий - 20 апреля (мальчик, 2006 г.р.), четвертый ребенок - 29 апреля (девочка, 2012 г.р.). В начале мая в инфекционное отделение Аягозской центральной районной больницы (ЦРБ) попали еще 16 воспитанников и двое сотрудников ЦОССУ с диагнозами "корь и кишечная инфекция". Ситуация вызвала широкий общественный резонанс. 18 мая Аягозским РОП ДП ВКО было начато досудебное расследование по статье 317 части 4 Уголовного кодекса РК "Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками, повлекшее по неосторожности смерть двух и более человек". А 20 мая межведомственная комиссия приступила к проверке.
- Дети умерли в течение месяца, в разные дни, вследствие основного врожденного неврологического заболевания с тяжелыми пороками развития, - пояснил тогда главный врач Аягозской ЦРБ Шалкар Омаров.
Практически в унисон, по словам Аружан Саин, эту версию подтверждали и директора самого Спеццентра (Жанар Мустафаева, возглавлявшая ЦОССУ с ноября 2019 года и до 13 апреля 2020 года, Нурлан Кантаев, руководивший учреждением с 13 апреля по 3 июля), и главный педиатр ВКО Шолпан Макашева (теперь возглавившая ЦОССУ), а также глава Управления координации занятости и социальных программ региона Жасулан Сарсебаев и заместитель акима области Алишер Мархабат, который к осложнениям врожденных заболеваний добавил и крайнее истощение умерших детей. При этом вскрытие трех погибших мальчиков поначалу даже не были проведены, удивляется детский омбудсмен.
- Мною были направлены ряд запросов в уполномоченные государственные органы и вот только сейчас получены ответы, - сообщает Аружан Саин. - Согласно предварительным результатам судебно-медицинского исследования с эксгумацией трупов умерших детей, обнаружены следующие телесные повреждения: у первого воспитанника - ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), у второго - ушиб головного мозга, перелом свода и основания черепа, ЗЧМТ, у третьего - ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом основания черепа, ЗЧМТ. По девочке у меня данных пока нет.
Уже не скроешь?
9 июня были начаты три досудебных расследования по ст. 106 УК РК "Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью" и соединены в одно производство. 30 июня дальнейшее расследование уголовного дела Генеральной прокуратурой РК поручено Управлению специальных прокуроров прокуратуры Восточно-Казахстанской области. 30 октября уголовные дела по факту получения тяжких телесных повреждений выделены в отдельное производство и направлены для проведения расследования в Следственное управление ДП ВКО. И только 25 ноября (после публикации шокирующих данных в СМИ РК и официальных запросов журналистов ВКО) пресс-служба уполномоченного органа региона прокомментировала ситуацию.
- В ходе следствия была проведена эксгумация и две комиссионные судебно-медицинские экспертизы, в состав комиссии были привлечены детский инфекционист, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, педиатр, эксперты-гистологи из г. Нур-Султана и специалисты Комитета контроля качества безопасности товаров и услуг, - сообщается в пресс-релизе ДП ВКО.
Согласно выводам экспертиз, смерть детей наступила в результате врожденных и сопутствующих заболеваний (!), таких как фиброз легких, двухсторонняя гнойная бронхопневмония.
- Действительно, в результате вскрытий у троих детей были обнаружены телесные повреждения, ранее озвученные в средствах массовой информации, но они в причинно-следственной связи с их смертью не состоят. В этой связи уголовные дела по фактам получения тяжких телесных повреждений выделены в отдельное производство и переданы в Департамент полиции для дальнейшего расследования, - утверждает заместитель начальника ДП ВКО Елдос Закимов.
По словам полицейских области, в настоящее время следствием принимаются дополнительные меры по установлению обстоятельств получения этих телесных повреждений. Уголовное дело по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи воспитанникам центра спецпрокурорами направлено в суд. Другие сведения в соответствии со статьей 201 УПК РК разглашению не подлежат.
Нельзя остаться в стороне!
Детский омбудсмен Аружан Саин возмущена формальным отношением к данной трагедии ответственных должностных лиц Восточно-Казахстанской области.
- Эта ужасная ситуация с гибелью детей в Аягозском интернате, по моему мнению, развивается в какую-то странную сторону! - считает Аружан Саин. - Комментарии полиции ВКО в распространенном после четырех месяцев (!) следствия пресс-релизе, вызывают больше вопросов, чем дают ответы. Они опять утверждают, что дети скончались от своих хронических заболеваний! Четыре ребенка один за другим поступают в районную больницу. Как там могли "не заметить" такие тяжкие черепно-мозговые травмы? Почему не вызвали полицию, как это положено при выявлении столь серьезных повреждений? Эти дети "тяжелые", лежачие, сами себе они не могли нанести такие травмы! Явно применена физическая сила взрослого человека. Если в ЦРБ они поступили без травм, значит, они получены в медучреждении?
Уполномоченный по правам детей обращается к сотрудникам Аягозского ЦОССУ и подобных интернатов с предупреждением.
- Как правило, вы боитесь сообщать о фактах нарушения прав детей, начиная с питания, обеспечения всем необходимым, заканчивая насилием, - говорит Аружан Саин. - Опасаетесь, что вас уволят, будут мстить, вы не сможете трудоустроиться… Будьте готовы, что виноватыми сделают вас! Я сейчас буду выяснять лиц, против которых возбуждено производство по ненадлежащему оказанию медуслуг. Практика это доказала, чаще всего "козлами отпущения" становятся нянечки, воспитатели, младший медперсонал. Руководители соцучреждения, медорганизации, профильного ведомства, которые напрямую ответственны за организацию надлежащей работы в интернате, как правило, отделываются выговорами. Если их и увольняют, то через месяц они вновь становятся директорами в подобных учреждениях в других районах или возглавляют другие ведомства региона.
Детский омбудсмен инициировала обращение к Президенту РК Касым-Жомарту Токаеву, чтобы он взял на контроль все вопросы, связанные с Аягозским спеццентром.
- Я требую, чтобы все производства и уголовные дела были переданы на расследование в Генеральную прокуратуру РК, - Нельзя оставаться безучастным к этой трагедии!
К сведению
По данным судебноследственной экспертизы, во всех четырех случаях летального исхода у детей были выявлены дефекты белковоэнергетической недостаточности (БЭН) изза скудного питания, которое характеризуется остановкой или замедлением массы тела. К примеру, у девочки, которая умерла в апреле, дефицит массы тела составил более 60%. Проверка выявила БЭН у 16 детей из 100 воспитанников ЦОССУ. 1я степень у двух детей, 2я степень у 10 детей, 3я степень у четверых детей. Фактический вес одного из них составлял 19,8 кг при норме веса 41 кг в 16 лет. Эти факты, как следует из документов, указывают на отсутствие полноценного рациона питания детей и введения прикормов при тяжелых формах БЭН. Это безмолочные каши, мясное и овощное пюре и т.п. Проверяющие так и не нашли на складах заявленные в госзакупках красную рыбу, икру, деликатесные сорта колбас, шоколадные изделия и другое.
В тему
Из материалов проверки следует, что сотрудники Аягозского ЦОССУ не владели навыками оказания первичной реанимационной помощи, экстренной неотложной помощи детям, находящимся в критическом состоянии. Не проводилась плановая госпитализация воспитанников, подлежащих реабилитационному и восстановительному лечению, и многое другое. Еще раз напомним, что в ЦОССУ находились 105 детей с особенностями развития с ДЦП, олигофренией, гидроцефалией, тяжелой умственной отсталостью, шизофренией, эпилепсией. По информации уполномоченного по правам детей РК, сведения о воспитанниках до июня 2020 года отсутствовали в ИС "Регистр прикрепленного населения" в Единой централизованной базе данных о фактическом количестве прикрепленного населения к каждой организации здравоохранения, оказывающей первичную медикосанитарную помощь в рамках ГОБМП. На протяжении последних 10 лет в Центре отсутствует педиатр, детский невропатолог и психиатр. Фактически работали специалистысовместители взрослого профиля (на 0,5 ставки). Не велась учетная медицинская документация, в картах отсутствовали сведения о длительности лечения детей по нозологиям, не отмечалась динамика наблюдения после назначения препаратов и т.д.
- Это, свою очередь, привело к незаконной вакцинации шести детей, страдающих эпилепсией, адсорбированными препаратами, которые могли нанести вред их здоровью, - говорится в прокурорском представлении.
