Скандалы вокруг ОСМС: ряд медуслуг могут стать недоступными для казахстанцев

Нацпалата "Атамекен" встала на защиту предпринимателей в сфере здравоохранения, передает корреспондент Устинка LIVE.

Абсурдная ситуация! Вроде бы как вся положенная медпомощь казахстанцам доступна, в этом нас постоянно убеждают и в Минздраве, и в Фонде социального медицинского страхования. Но по факту оказывать ее то некому - из-за дефицита врачей, то у медорганизации денег на оказание услуг не хватает, потому что ее наказали, оштрафовали, недофинансировали…

Две стороны одной проблемы

Дебиторская задолженность поликлиник страны перед частными лабораториями тянется с 2022 года и составляет более 5 млрд тенге. Представители медицинских организаций страны заявили, что казахстанцам могут перестать оказывать ряд клинико-диагностических услуг. Предприниматели обескуражены: медорганизации ссылаются на отсутствие финансирования со стороны Фонда социального медицинского страхования, а филиалы Фонда предоставляют такие же ответы о недопустимости вмешательства в договорные отношения между поставщиками (организации ПМСП) и соисполнителями клинико–диагностических услуг - узкие специалисты и лаборатории. Если в прошлом году выплаты были приостановлены из-за внесения изменений в приказ «Об утверждении тарифов на медицинские услуги, предоставляемые в рамках ГОБМП и в системе ОСМС», то в этом к этой причине добавилось еще и введение с 1 февраля линейной шкалы, которая должна стать регулятором предоставления доступа медицинской помощи населению в условиях установленного лимита средств, выделяемых из республиканского бюджета.

Проблема системная и не раз обсуждалась на различных уровнях, связана с недофинансированием. После внедрения линейной шкалы проблема еще больше усугубилась, так как медицинские лаборатории не являются поставщиками услуг, они являются исполнителями. Соответственно, ограничения по медстрахованию они не видят и по договору соисполнения обязаны выполнять услуги, которые поступают от поликлиник. Эта проблема постоянно идет из года в год. В этом году задолженность бьет все рекорды, – отметил представитель ОЮЛ "Казахстанская ассоциация медицинских лабораторий" Абай Ахметбек.

Выделение средств идет на республиканском уровне, а местные исполнительные органы не финансируют эти организации. Вопрос соисполнения лежит в плоскости договорных отношений между медорганизацией и соисполнителем. 

По Сеньке и шапка

По информации замглавы Фонда социального медстрахования Айдара Нуралиева, с начала внедрения ОСМС объем финансирования увеличился в 2,5 раза. Если в 2019 году это был 1 трлн тенге, то в 2023 году - 2,5 трлн тенге. Количество поставщиков выросло на 70%, что говорит о привлекательности системы медстрахования для бизнеса. Поступления в ОСМС на 1 января 2023 года составляют свыше 1 трлн тенге, застрахованы почти 83% населения. Количество частных поставщиков выросло с 635 до 1,2 тысячи.

Мониторингом качества и объема медпомощи за 2022 год выявлено 3,04 млн дефектов на сумму 20,8 млрд тенге. При этом сегодня мы можем охватить максимум 10% от общего объема всей медпомощи, - добавил спикер.

В ТОП распространенных дефектов, влияющих на качество оказания медпомощи, входят: 

• необоснованное завышение объема оказанной медпомощи в количестве 2,4 тыс. фактов (80%) на сумму 6,1 млн тенге;
• необоснованное отклонение лечебно-диагностических мероприятий, услуг от стандартов, правил в области здравоохранения/клинических протоколов (10%) на сумму 8,6 млн тенге;
• дефекты оформления медицинской документации (7%) на сумму 2,5 млн тенге.

А в ТОП распространенных видов приписок вошли:

• выставление акта без фактически оказанных медуслуг ("мертвые души");
• накрутка, то есть вместо одной фактически оказанной услуги указывают 3-4 вида услуг;
• двойная оплата, то есть взимание платы за счет пациента и фонда;
• необоснованная госпитализация.

В динамике приписок при охвате 10% (в ручном режиме) сумма нарушений в 2020 году составила 291 млн тенге, в 2021 году – 240 млн тенге, в 2022 году – 403 млн тенге. Напомним, что сейчас принят закон по административной реформе, предусматривающий объединение финансовых источников ГОБМП и СМС в единый пул. По мнению Айдара Нуралиева, это позволит обеспечить гибкость оплаты медуслуг, в том числе сократить число договоров до одного на поставщика, освободить медработников от несвойственной работы. А также нивелировать риски нехватки средств в течение года. Кроме того, это должно увеличить доступность медпомощи для населения и финансовую устойчивость фонда и системы ОМС.

В целях охвата населения внесены изменения в правила, предусматривающие возможность самозанятыми оплаты взносов на 12 месяцев вперед. Завершен аудит Высшей аудиторской палатой и определены основные направления по совершенствованию деятельности фонда, – отметил представитель ФСМС.
Истина где-то…

В Национальной палате предпринимателей есть свое видение проблемы "мертвых душ".

Вопросы о приписках в медицинских организациях, которые поднимает Фонд социального медицинского страхования, возможно, могут иметь место из-за отсутствия интеграции медицинских информационных систем. Однако необходимо понимать, что медорганизациям просто невыгодно их допускать, так как размеры штрафов за приписки составляют 300% от стоимости услуги, — рассказала директор департамента медицинских услуг НПП "Атамекен Назгуль Кабдрахманова.

Она также отметила, что из-за отсутствия оплаты Фондом за фактическое оказанные услуги, медицинские компании не могут выполнить в полной мере свои договорные обязательства, выплатить заработную плату работникам, приобрести необходимые лекарственные средства, медицинские изделия. Это в итоге отражается на качестве предоставления медуслуг населению и их доступности. В своих обращениях поликлиники указывают на то, что при закрытии периода в счет-реестре указана сумма фактически выполненных услуг, а в протоколе НАО "ФСМС" сумма к оплате за фактически оказанные услуги значительно урезана - на 30, 50 и более процентов. При этом Фонд не сокращает обязательства медицинских организаций перед населением, сохранив обязательства в виде штрафов, проверок и оказания медуслуг в полном объеме в рамках ГБОМП и ОСМС.

Не согласилась с мнением, что наличие долгов касается только отношений между поставщиками и медлабораториями замдиректора департамента медицинских услуг НПП "Атамекен" Гульжан Акатаева.

Они потратили свои ресурсы, деньги, средства на заработные платы и все, что нужно, а денег нет. Рост частного сектора в здравоохранении – очень хороший плюс, так как это и качество, и сервис, и опытные врачи. Но вопрос финансирования необходимо рассматривать со всех сторон, - подчеркнула эксперт. - К нам поступают коллективные обращения со всех регионов. Сейчас это острый и насущный вопрос, необходимо признать, что система здравоохранения испытывает дефицит в финансовых средствах. Проблема, на мой взгляд, кроется и в стандартах оказания услуг. Врачи находятся в ограниченном положении в предоставлении услуг пациенту. С другой стороны, приходит пациент, который требует услуги у врача, потому что платит за медстрахование.

В ответ в Фонде социального страхования отметили, что задолженность поставщиков перед лабораториями связана с неправильным менеджментом по планированию ежемесячного финансирования. 

Надо исходить из тех возможностей, которые есть. Направления лаборатория сама не придумает, их дает врач, который отправляет своего пациента. Вопрос стоит к руководству медорганизации, куда они смотрели, когда их врач направо и налево раздавал направления. Мы не будем сидеть и разбираться в отношениях между поставщиком и его соисполнителем. У нас на это нет ни физических возможностей, ни ресурсов, ни денег. Наша задача сегодня – выстроить правильные взаимоотношения между фондом и поставщиком-медорганизацией, – подчеркнул Айдар Нуралиев.

В июне фонд планирует подготовить проект по сокращению услуг к диагнозам пациентов.

Мы планируем выстроить систему, по которой медорганизации будут видеть каждые три дня, какие услуги куда будут направлены, – озвучили в Фонде.

Предложения бизнес-сообщества предполагают оплату суммы за фактически оказанные услуги без учета применения линейной шкалы, а также приостановление ее применения до выработки и внедрения новых подходов и механизмов финансирования системы здравоохранения. Из-за непрекращающихся который год споров между бизнесом и Фондом социального медстрахования проблему планируют вынести на уровень премьер-министра РК в рамках Совета отечественных предпринимателей. Почему, пока ФСМС, медики и бизнес решают, как им договориться, страдать должны пациенты, особенно те, что на постоянной основе оплачивают в ФСМС положенные взносы?