ОСМС в Казахстане: нарушения, неэффективное планирование и убытки

Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) не снизило финансовую нагрузку на государство за счет солидарной ответственности граждан, сообщила пресс-служба высшей аудиторской палаты (ВАП).

К таким выводам в ВАП пришли после проведения госаудита эффективности НАО "Фонд социального медицинского страхования" (ФСМС) и его региональных филиалов за 2022-2023 годы.

На сегодня в систему обязательного социального медстрахования (ОСМС) входят 16,2 млн человек (население Казахстана превышает 20 млн - ИФ-К). При этом 12 млн относятся к льготным категориям, взносы за которых делает государство. Плюс есть порядка 2 млн госслужащих, работников бюджетных организаций и квазигоссектора. В результате финансовая нагрузка на государство без учета частных расходов (платной медицины) составляет минимум 76%. В этой связи один из ключевых выводов аудита состоит в том, что, несмотря на внедрение ОСМС, ощутимого снижения нагрузки на государство за счет солидарной ответственности граждан по-прежнему нет, - говорится в распространенной информации.

В целом аудит установил процедурные нарушения более чем на 32 млрд тенге, неэффективное планирование и использование средств - на 31,1 млрд тенге. Сумма финансовых потерь и упущенной выгоды составила 11,8 млн тенге.

Кроме того, выявлено хроническое неосвоение средств Нацфонда. За аудируемый период в рамках гарантированного и целевого трансфертов выделено свыше 50 млрд тенге. Однако неосвоенными остались 13 млрд тенге, или 26%.

Наряду с этим, аудит выявил факты двойной оплаты соисполнителями медуслуг за счет ФСМС и самих граждан, хотя медучреждения обязаны не брать оплату за те виды медпомощи, которые финансируются по линии гарантированного объема бесплатной медпомощи (ГОБМП) и ОСМС. Так, по стационарной помощи установлены факты двойной оплаты минимум на 1,7 млрд тенге, по амбулаторной – на 27,6 млрд тенге. При этом фонд самостоятельно не отслеживал этот аспект.

Отдельным нарушением выведена двойная оплата ФСМС услуг стоматологических клиник. К примеру, в тариф медстрахования уже была включена стоимость анестезии, но стоматологии взяли за нее дополнительную оплату из фонда суммарно на 2,1 млрд тенге.

Вместе с тем, аудит свидетельствует, что фонд не уделяет должного внимания мониторингу качества медуслуг. Например, в Астане проверка двух крупнейших поставщиков медуслуг в рамках ОСМС, за которыми суммарно закреплено 179 тысяч человек, показала, что у них нет собственных производственных помещений и медоборудования, при этом наблюдается практика их почасовой аренды. В ряде клиник данных ТОО отсутствовали лицензии на отдельные виды деятельности и пандусы для приема немобильных граждан.

Также сверка данных информсистем Минздрава, МВД и Минюста выявила факты оформления лекарств на граждан, выехавших на постоянное место жительства за рубеж.

Материалы по фактам двойной оплаты медуслуг и приписок переданы в правоохранительные органы.

Аудит данной сферы охватил средства и активы на 3,8 трлн тенге.

Фонд соцмедстрахования создан постановлением правительства Казахстана в 2016 году. Через фонд медицинские организации получают финансирование за оказание медуслуг гражданам в рамках гарантированного объема бесплатной медпомощи (ГОБМП) и обязательного социального медицинского страхования (ОСМС).