Подводные камни ОСМС: что нужно знать, чтобы получить бесплатную медпомощь

Результат, бесспорно, не показательный из-за пандемии КВИ, проблемный из-за новизны и "обкатки" в режиме краш-теста, вызывающий массу вопросов, непонимания и недовольства среди населения, причем как имеющего статус застрахованности, так и нет, передает корреспондент Устинка LIVE. "Куда и на что идут мои ежемесячные отчисления?", "Почему я вдруг оказался не застрахован?", "Что делать, если участковый врач отказал в назначении некоторых бесплатных ранее обследований?" - это лишь самые основные обращения людей, пытающихся понять, как действовать в данной реальности.

И вполне понятен рост градуса возмущения казахстанцев, подогретый недавними скандалами и расследованиями злоупотреблений бывшего руководства главного оператора системы - Фонда социального медицинского страхования страны. "Доверие частично потеряно, будем возвращать, в первую очередь защищая права пациента!" - признается новый председатель правления НАО "ФСМС" РК Болат Токежанов. Как? Сложно… Ведь зачастую даже врачи, с которыми напрямую приходится контактировать пациентам, сами не знают, не понимают, а значит, не могут объяснить людям, почему они не могут получить не то что качественные медуслуги, а в принципе положенную им помощь. В этом материале мы постарались рассмотреть и объяснить самые наболевшие ситуации наших читателей, о которых они сообщали в нашу редакцию.

Закон суров, но он…

Страховая медицина в нашей стране регулируется Законом РК"Об обязательном социальном медстраховании" и Кодексом "О здоровье народа и системе здравоохранения". Каждый гражданин, внимательно изучив эти документы, сможет найти все ответы на свои вопросы. Однако человеку неподготовленному разобраться в законотворческой казуистике довольно сложно, поэтому мы и обратились за разъяснениями к директору Восточно-Казахстанского филиала ФСМС Галымжану Абилову.

- Система медстрахования, которая начала работать с 1 января 2020 года, не зря называется социальной, - отмечает руководитель ведомства. - Это означает, что "богатый платит за бедного, здоровый - за больного". Многие граждане спрашив ают, мол, почему я не болею, а должен отчислять средства ежемесячно, не получая в реалии медуслуг. Я считаю, что каждый из нас должен помнить - произойти может все, что угодно. Гарантии того, что вы никогда не заболеете и вам не понадобится сложная дорогостоящая операция или лекарства, увы, нет!

Это что касается тезиса "здоровый платит за больного". Теперь о "богатых"…

- Я официально работаю в двух местах, то есть медвзносы у меня отчисляют дважды. Но в то же время вдвое больше и лучше лечить меня не стали! Чаще всего опять приходится обращаться в платные поликлиники, чтобы избежать очередей, невозможности попасть на прием, нехватки специалистов и других всем известных "прелестей" нашей бесплатной медицины. За что я плачу больше? - интересуется жительница Усть-Каменогорска Александра.

По словам Галымжана Абилова, опять же в законе прописано, что взносы в систему ОСМС исчисляются по сумме всех доходов человека, однако не должны превышать 10-кратного размера минимальной заработной платы. Сейчас порог этот равен 425 тысячам тенге. И да, есть в Казахстане такие зарплаты, что ежемесячные 5%-е страховые отчисления его превосходят. Так что богатые платят за бедных. Есть и 15 льготных категорий граждан, за которых взносы производит государство. Это дети и пенсионеры, инвалиды и ухаживающие за ними, студенты, безработные, беременные женщины и другие, что лично нас, журналистов, очень радует, потому как вопросов и жалоб было бы в разы больше.

Статус "не застрахован"!

В Восточном Казахстане по состоянию на 1 октября не застрахованы 293997 человек, а это приблизительно 20% населения области, то есть каждый пятый житель не может рассчитывать на получение услуг, превышающих гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Причем определить, каков социальный статус этих граждан, сложно. Как утверждают в региональном филиале ФСМС, среди них и много умерших, но числящихся в базах Министерства труда и соцзащиты населения, проживающих на территориях других государств, не определившихся со статусом и не прикрепленных к организациям первичной медико-санитарной помощи, самозанятых, но не производящих Единый совокупный платеж (ЕСП). Кроме того, "выпали" из системы даже льготники, учителя, работающие восточноказахстанцы, у которых ежегодный трудовой отпуск превышает 30 дней.

- Я преподаю в вузе, - рассказывает о своей ситуации педагог Оксана Каримова. - В июле, августе была в отпуске. В сентябре заболела. Пришлось обращаться к врачу, и, как обухом по голове, мне сообщают, что я, оказывается, не застрахована! Мол, в августе мой работодатель не сделал отчислений за ОСМС. Иду в бухгалтерию, мне отвечают, что взносы перечислили единовременно сразу за два месяца. А в Фонде говорят, чтобы восстановить статус, я теперь должна заплатить самостоятельно 2135 тенге! Это что за издевательство такое?

И подобные неприятные "подарки" после внедрения системы медстрахования в этом году получили многие учителя и работники вредных производств, имеющие право на длительные отпуска.

- Дело в том, что обязательные взносы должны отчисляться ежемесячно! - поясняет Галымжан Нуржаубаевич. - Если хоть за один месяц появилась задолженность, система "выкидывает" неплательщика. Здесь ошибка бухгалтерской службы предприятий, которые должны производить расчет и отчисления за каждый месяц раздельно, независимо от единовременности выплаты дохода работнику. Решается проблема просто, бухгалтер может отозвать платеж и направить его правильно. Как только средства поступят на счет, статус застрахованности возвращается.

Заветного статуса в период режима ЧП также лишились и представители льготных категорий, оплатившие единожды ЕСП для получения соцпособия от государства в сумме 42500 тенге. К примеру, беременные женщины. Дальше льготы они потеряли, оплачивать единый налог они не стали, пошла задолженность. Как следствие, все тот же "вылет" из системы.

- Такие моменты мы отрабатываем буквально точечно, - говорит директор филиала Фонда. - Женщине необходимо предоставить справку о беременности - можно лично к нам или через приложение Qoldau-24/7, которое позволяет прикреплять документы. Мы можем в этом случае воспользоваться "золотой" кнопкой и сразу же присвоить статус "временно застрахован" на один месяц, пока система не актуализирует льготный статус.

Платить или не платить?

Что делать тем незастрахованным гражданам, которые все же решили стать участниками ОСМС? В первую очередь придется раскошелиться.

- Я долгое время жил и работал в Российской Федерации, - рассказывает наш 27-летний читатель Дмитрий. - Из-за закрытых границ до середины сентября не мог вернуться домой в Усть-Каменогорск. Там приходилось лечиться платно, что очень сильно било по карману. Когда приехал сюда, решил полностью проверить свое здоровье. Записался на прием к терапевту в поликлинику, к которой прикреплен с детства. Пришел и получил крутой "облом"! Из-за того, что я не делал отчислений за страховую медицину, врач не дал мне никаких направлений, развел руками и отправил в частную клинику. У меня нет сейчас средств, чтобы выкладывать деньги за каждый анализ. Я же находился на территории другого государства, здесь медуслуги не получал. Почему я должен заплатить за прошедшие 10 месяцев этого года, чтобы получить статус застрахованного и пройти необходимые обследования? Что мне делать?

По словам Галымжана Абилова, Дмитрию, если он не имеет постоянного места работы, необходимо в первую очередь определиться, к какой социальной категории себя отнести. Ему можно обратиться в Центр занятости и получить статус безработного. Помимо пособия и предоставления вакансий на трудоустройство, он также получит льготный статус, взносы в систему ОСМС за него будет вносить государство. Однако только с ноября! За прошедший уже период 2020-го молодой человек должен заплатить самостоятельно. Сумма определена и составляет 0,5% от МРП или 2135,5 тенге. За 10 месяцев - с января по октябрь включительно - 21355 тенге.

- Эта сумма не сравнится с теми затратами, которые Дмитрию придется нести, если он воспользуется услугами платной клиники, - считает руководитель филиала Фонда. - Один прием терапевта стоит пять тысяч тенге. Кроме того, если он не планировал менять гражданство, взносы за медстрахование он мог вносить, начиная с января, удаленно, даже на территории другой страны.

Если человек работает на себя или у него семейный бизнес, то есть возможность получить статус самозанятого. Для этого опять же нужно оплатить задолженность за прошедшие месяцы, а дальше производить ежемесячные отчисления ЕСП.

И так можно!

Карантинные ограничения и вынужденное дистанционное обучение в колледжах и вузах страны привели еще к одной типичной проблеме страховой медицины. Продвинутая молодежь получила возможность не только получать образование в режиме онлайн, но и зарабатывать деньги. Студенты официально трудоустраиваются, часто забывая предупредить работодателя о имеющемся у них льготном статусе застрахованности.

- Я учусь в вузе на четвертом курсе, - делится своей ситуацией житель Курчумского района Даурен. - На "дистанционке" удалось найти отличную работу, которую можно совмещать с учебой. Взяли в штат, уже полгода тружусь. А тут вдруг вызывает к себе директор предприятия и начинает выговаривать, почему, мол, не предупредил, что студент очного отделения. Что зря выплачивал за меня шесть месяцев взносы в ОСМС! Оказывается, за меня должно платить государство. А я этого даже не знал…

А стоило бы задуматься, не было бы недоразумения с работодателями, которые теперь научились считать собственные деньги.

- Согласно пункту 3 статьи 27 Закона "Об ОСМС", от уплаты отчислений работодатели освобождаются за работников, обучающихся по очной форме в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего, а также послевузовского образования, - сообщают нам в Фонде. - Учащимся и студентам необходимо предоставить работодателю справку с места учебы.

Директор Даурена как раз и потребовал у него справку и прекратил отчисления. Теперь студенту предстоит восстанавливать свой потерянный льготный статус. К слову, он мог бы все время, что проработал на предприятии, получать несколько большую зарплату, так как и с его оклада производились выплаты взносов.

Пароль: "Болит"!

А теперь о самом наболевшем, о самих медицинских услугах населению. Упустим жалобы на качество и доступность, обратимся только к объемам. А они с введением системы ОСМС значительно изменились. Только пациенты, несмотря на предупреждения Фонда, оказались к этому не готовы.

- Я занимаюсь личным хозяйством, держу скот, - жалуется жительница села Новоявленка Гульзада Жуманова. - Этим и живу, никаких медотчислений не делала, думала: "Зачем?", ведь обещали, что гарантированный объем бесплатной медицинской помощи останется. В прошлом году и на прием к участковому врачу спокойно ходила, и на дом вызывала, если заболею. На анализы направления получала, окулиста, хирурга, УЗИ, флюорографию проходила бесплатно. А нынче беда! Терапевт говорит: "Только экстренная помощь, скорую вызывайте...". Что происходит-то?

Приоткроем завесу тайны, наш герой Дмитрий, придя на прием к своему участковому врачу, совершил "ошибку", назвав причину своего визита в медорганизацию. Теперь паролем для них и таких же незастрахованных пациентов "первичек" является глагол "болит"!

- Если человек пришел и говорит, к примеру, что у него болит живот, врач поликлиники может провести осмотр, назначить обследование, направить к узкому специалисту бесплатно, - отмечает Галымжан Абилов. - Это входит в гарантированный объем медпомощи. Как и экстренные случаи. Кроме того, в ГОБМП входят и 25 нозологий социальных заболеваний, по которым пациентов ставят на диспансерный учет, медики их "ведут", они получают бесплатные лекарства.

По информации специалистов Фонда, в связи с внедрением страховой медицины, а также с принятием Кодекса о здоровье населения, кардинально пересмотрено предоставление объема медицинской помощи. Сейчас все еще ведется работа по внесению изменений в сопутствующие нормативно-правовые акты. Вот и появилась у врачей "первичек" этакая законодательная вилка, позволяющая отказывать пациентам в бесплатных услугах.

- Мы надеемся, что скоро все наладится, - уверена директор ТОО "Вита-1" Рая Рахимова. - Что получим разъяснения ко всем предоставляемым услугам по пакетам ГОБМП и ОСМС. Пока есть еще путаница у медперсонала. Что-то сократили, что-то вернули. Нет полной ясности…

В пользу пациента

Очень много обращений читателей касается использования средств Фонда соцмедстрахования, которые были предусмотрены на услуги ОСМС с начала года, но не были использованы по назначению в период ЧП и карантина во всех медорганизациях страны.

- Это миллиарды! - возмущается устькаменогорец Геннадий Абрамов. - У нас же полгода, кроме как от коронавируса, больше ни от чего не лечили… Меня очень волнует вопрос, куда все эти деньги пошли, что на них сделали конкретно для населения? Не осели ли они в карманах скандально известных и уволенных Президентом страны "руководителей"?

- Касым-Жомарт Токаев дал отдельные указания по системе ОСМС в Казахстане, все проблемные моменты решать в пользу пациента! - говорит глава регионального ведомства. - Мы строим всю свою деятельность на основе транспарентности, то есть открытости, прозрачности и доступности всей информации. Фонд лишь оператор, все отчисления граждан, государства, работодателей аккумулируются в Национальном банке РК. В период карантина ФСМС успешно перенаправлял неиспользованные средства на самые актуальные нужды. К примеру, в начале пандемии мы не могли выделять деньги на ПЦР-тестирование застрахованных граждан, кроме контактных. Теперь по медпоказаниям и назначению врача, по приезде мобильной бригады, а их сейчас по ВКО организовано 377, тест могут провести бесплатно. Начали бесплатно выдавать пять препаратов, которые назначают амбулаторно. Тех, кто переболели КВИ и были вынуждены тратить деньги на лечение, мы можем отправить на постковидную реабилитацию - начали делать это уже с 1 августа. На реабилитацию отправляем и другие категории граждан по разным заболеваниям.

Как заявляет глава ФСМС РК, Фонд выполняет свои функции.

- Да, репутация пострадала, - констатирует Болат Токежанов. - Сейчас мы хотим вернуть доверие к Фонду своими правильными действиями в первую очередь в глазах пациентов. Наша конечная цель - защита их прав. Мы этим и занимаемся. Перестраиваем систему так, чтобы медицинская помощь была доступна всем. Проблем много, но мы не жалуемся - мы работаем.

Слова своего руководителя подтверждает и директор областного филиала ведомства.

- Мы тесно сотрудничаем с налоговыми органами, отделами занятости городов и районов, местными исполнительными органами, медучреждениями и точечно с каждым пациентом, - резюмирует Галымжан Абилов. - В первую очередь, чтобы снизить количество незастрахованных восточноказахстанцев. В неделю наши специалисты принимают более 70 обращений граждан. Люди начали задавать много вопросов, считаю, это хорошо! Значит, есть интерес, понимание, и в итоге система перестанет пробуксовывать, начнет работать как отлаженный четкий механизм.

Изменения в лучшую сторону грядут? Как говорится, поживем - увидим...

P.S. 21 октября в СМИ наконец-то опубликован утвержденный Правительством РК Перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Подробнее об этом мы напишем позднее. Следите за публикациями.

В гарантированный объем бесплатной медицинской помощи входят:

• скорая помощь
• санитарная авиация
• первичная медико-санитарная помощь (ПМСП)
• консультативно-диагностическая помощь по направлению специалиста ПМСП
• стационарозамещающая помощь
• стационарная помощь
• обеспечение препаратами крови и ее компонентами по медицинским показаниям
• восстановительное лечение и медреабилитация больных туберкулезом и перенесших эту болезнь
• паллиативная помощь и сестринский уход отдельных категорий граждан
• патологоанатомическая диагностика
• подготовка трупа к изъятию органов и (или) тканей, их изъятие, консервация, заготовка, хранение, транспортировка с целью трансплантации

Мобильным приложением Qoldau-24/7 можно воспользоваться для уточнения любой справочной информации, с его помощью оставить жалобу или благодарность с гарантией обязательного рассмотрения, поучаствовать в составлении рейтинга медорганизаций и их услуг. Консультацию по вопросам обязательного социального медицинского страхования также можно получить в Едином контакт-центре ФСМС по номеру 1406. Как и напрямую в ВК филиале Фонда по адресу: г. Усть-Каменогорск, проспект Сатпаева, 62, 4 этаж, телефон: 8(7232)56-07-20.

Единый совокупный платеж объединяет в себе четыре обязательных вида платежа:

• индивидуальный подоходный налог
• социальные отчисления в ГФСС
• пенсионные выплаты в ЕНПФ (ОПВ);
• отчисления в ФСМС

Ежемесячный размер составляет:

• 2651 тенге - для физических лиц, проживающих в городах республиканского значения, столице и городах областного значения.
• 1325,5 тенге - для физических лиц, проживающих в других населенных пунктах (малых городах, поселках, селах).

По данным ВК филиала ФСМС, за сентябрь 2020 года в стационарах области пролечено 9181 человек на сумму 1 миллиард 148 миллионов 364,5 тысячи тенге, в том числе оказано 93 дорогостоящих услуги в условиях круглосуточного стационара на сумму 113 миллионов 575,2 тысячи тенге, также оказано 28 высокотехнологичных услуг на сумму 133 миллиона 335 тысяч тенге.

Выполнены услуги:

• 8026 услуг полимеразной цепной реакции (ПЦР) на выявление коронавирусной инфекции на сумму 94 миллиона 613,7 тысячи тенге
• 9859 вызовов мобильной бригады - на сумму 57 миллионов 763,3 тысячи тенге
• 985 услуг компьютерной томографии на сумму 13 миллионов 621,6 тысячи тенге
• 1095 услуг магнитно-резонансной томографии на сумму 22 миллиона 228,7 тысячи тенге
• 25194 дорогостоящих лабораторных исследования на сумму 34 миллиона 983,3 тысячи тенге
• 15884 консультации узких специалистов на сумму 221 миллион 020,2 тысячи тенге