ОСМС 2.0: что это такое и как будут реализовывать проект в Казахстане

Глава ведомства Мади Такиев рассказал о том, что специалисты ежегодно перераспределяют около 3,4 триллиона тенге, передает корреспондент Устинка LIVE.

Минфин также занялся разработкой поправок в ряд законов, которые должны поспособствовать оптимизации и повышению эффективности управления средствами, выводу из тени объемов добровольного медицинского страхования, а также обеспечению бесперебойности медицинской помощи населению и др.

По данным председателя правления НАО "ФСМС" Гульмиры Сабденбек, действующая система ОСМС далека от совершенства.

Ключевой проблемой является отсутствие целостного процесса управления и ориентированность преимущественно на объемы оказанных услуг, а не на конечные результаты для пациента и системы здравоохранения в целом, - заявила она.

Для решения этих вопросов Фонд за 1,5 месяца принял целый комплекс мер:

• усилен контроль финансовых потоков на основе анализа структуры расходов и финансовых обязательств системы;
• пересмотрены подходы к лимитированию объемов медицинской помощи, авансированию и оплате медуслуг;
• начата централизация ключевых финансовых полномочий, включая планирование, мониторинг и закуп;
• оптимизирована организационная структура Фонда и создан контур превентивного антифрод-контроля;
• начато внедрение ИИ в систему аналитического мониторинга для выявления аномалий и отклонений;
• ведется работа по интеграции информационных систем Фонда, Министерства здравоохранения и Министерства финансов, а также медицинских организаций.

Премьер-министру также представили новую модель ОСМС 2.0, разработанную для перехода от операционного финансирования к стратегическому интеллектуальному управлению. Согласно новой архитектуре, Фонд будет обеспечивать не только оплату услуг, но и прогнозирование, контроль, аналитику и устойчивость всей системы здравоохранения. Обозначены четыре ключевых направления реформы, среди которых:

• Актуарное управление подразумевает внедрение долгосрочного прогнозирования финансовых обязательств с учетом демографии, структуры заболеваемости и развития медицинских технологий. Это позволит заранее выявлять дисбалансы, корректировать параметры финансирования и обеспечивать долгосрочную устойчивость всей системы здравоохранения РК.
• Риск-ориентированная модель, в рамках которой все медицинские организации страны планируется разделить на три категории – senim, baqylau, qauyp – и оценивать их деятельность по интегральному риск-скорингу. Добросовестные поставщики медицинских услуг смогут работать в упрощенном режиме, тогда как организации, где ранее уже были выявлены нарушения, будут находиться под усиленным контролем и аудитом.
• Цифровой антифрод-контроль – аналитическая система, которая позволит автоматически выявлять приписки, дублирование услуг, необоснованные госпитализации, искусственные завышения объемов и др. Согласно международной практике, это снизит неэффективные расходы системы здравоохранения в среднем на 5–10%.
• Единая цифровая архитектура объединит все процессы финансирования – от планирования до оплаты медицинской помощи с полной прослеживаемостью денежных потоков. Ключевым элементом станет использование цифрового тенге. Фондом совместно с "СК-Фармация" уже начата работа по его применению в сфере закупа лекарственных средств.

Чтобы развивать и защищать данные, ОСМС будет работать на новой цифровой платформе Qalqan.

По словам руководителя Информационно-учетного центра Жанасыла Оспанова, платформа обеспечит полную цифровизацию процессов финансирования, интеграцию с медицинскими ИС, аналитическое сопровождение всех управленческих решений и поддержку пациентов и клиник.

Так, на уровне пациента в системе Qalqan будет аккумулироваться информация по услугам, госпитализациям, анализам, назначениям, медицинским расходам, а также разбивка затрат по ОСМС и ГОБМП. В настоящее время все эти данные разрознены, и пациент зачастую не может видеть полную картину. Qalqan обеспечит единый сквозной маршрут пациента. Дополнительно граждане получат возможность сообщать о несоответствиях, что позволит создать механизм "народного контроля".

На уровне медучреждений платформа будет анализировать такие сведения, как ресурсы, инфраструктура, кадровый дефицит, отклонения, финансы и др. На основе всех этих данных система будет поэтапно формировать рейтинг всех медицинских организаций страны с комплексной оценкой рисков и автоматической выработкой рекомендаций по их устранению. Кроме того, Qalqan обеспечит управляемую оркестрацию бюджета с учетом имеющихся ограничений и приоритетов.

Согласно подсчетам экспертов Фонда, потенциальный экономический эффект от внедряемых новшеств составит более 200 миллиардов тенге. Реформа обеспечит прозрачность и полную прослеживаемость финансирования и качества медуслуг, снижение адмнагрузки на медицинских работников, что окажет положительное влияние на всю систему здравоохранения в целом.