На грани жизни

У еще нестарого 52-летнего мужчины, друга моей семьи, началась рвота кровью. Увезли на скорой, вскрыли брюшную полость и … зашили. Жене сказали, что неоперабелен — все внутри в метастазах. Но когда через пару месяцев он умер от кровопотери (все то же желудочное кровотечение) в справке о смерти, выданной семье, онкология не значилась.

Тогда я впервые задумалась о том, что статистика о причинах смерти далека от истины… Именно этой теме — проблемы смертности в ВКО и права человека — было посвящено последнее заседание экспертной рабочей группы по здравоохранению.

Все хорошо, прекрасная маркиза!

Говоря сухим научным языком, смертность бывает непредотвратимая и предотвратимая, когда врачи могли спасти пациента. Таких доказанных случаев у нас в области с начала года - три процента. И если верить официальной статистике, озвученной на заседании представителем областного управления здравоохранения Лилией Нуртаевой, то у нас положительная динамика. По сравнению с таким же периодом прошлого года, чуть-чуть, на доли процента, но все же снизилась общая смертность. Детская и младенческая упала почти вдвое (с 15,5 на 100 тысяч живорожденных до 7,8), как и материнская (два случая в прошлом году и один — в этом). Растут только смертность от болезней системы кровообращения и туберкулеза, зато на 10,7% снизилась гибель людей от легочных заболеваний, на 12% - от несчастных случаев, на 6,9% - от онкологии…

Но все это сразу померкло, когда слово предоставили заместителю главного врача 1-ой Городской больницы Усть-Каменогорска Елене Куликовой.

- После присоединения к нам БСМП смертность в стационаре выросла больше, чем в два раза, - отчитывалась Елена Куликова. - Экстренность пациентов стала 94%, то есть практически все поступают не в плановом, а в экстренном порядке, тяжелые. За полгода 279 пациентов умерли, у 144 из них проводились патологоанатомические исследования, у 24 обнаружены расхождения патологоанатомического и клинического диагнозов.

Попросту говоря, лечили не от того.

- 29% умерли в течение первых суток. Очень высокий процент! Пациенты поступают в очень запущенном состоянии, сделать что-то с ними не можем, - продолжает врач. - Представьте, три пациента попали по самообращению - были настолько в тяжелом состоянии и сами пришли!

Тянем до последнего?

Эта цифра - досуточная летальность почти трети пациентов - поразила других врачей экспертного совета. Получается, люди попадают в больницу тогда, когда сделать что-то уже практически невозможно. Почему? Только ли в безразличии к своему здоровью дело? Например, и.о. главного врача Уланской центральной районной больницы Индира Омарова отметила, что у них в районе на первом месте среди причин смертности неврологические (!) заболевания.

- Выявленные больные с неврологическими факторами риска не всегда попадают к врачу – откладывают на потом или финансовые проблемы, - сказала она.

Гораздо эмоциональнее это озвучила заместитель председателя экспертной рабочей группы Рая Рахимова.

- Уланский район, вы рядом с городом! Не хочет идти в город обследоваться? У него средств нет! Неврологичские больные почему на первом месте? Сколько отказались ехать в город из умерших? - спрашивала Рая Жангалиевна.

Люди в лучшем случае занимаются самолечением.

- Нужно пройти адов круг, чтобы попасть к специалисту, - считает председатель экспертной группы Татьяна Чернышова. - Сначала записаться и высидеть очередь к терапевту, потом, если удастся, получить талончик, там снова очереди. Человек плюнет на все и начинает лечиться бабушкиным способом. Главная причина – недоступность.

Все осложняется еще больше, если человек работает. На прохождение обследования больничный лист не дают, вот и приходится выкручиваться, много раз отпрашиваться с работы, просто чтобы поставить диагноз и начать лечение. Какому работодателю это понравится? А кто сейчас захочет рискнуть потерей работы? Вот и рискуют, как оказывается позже, жизнью. Буквально приползая в стационар в последний день своей жизни…

Но дело не только в том, что к узким специалистам вовремя попасть сложно. Врачи жалуются на то, что при всем желании не могут направить больного в стационар.

- Досуточная летальность – это недоступность круглосуточной помощи, - считает Рая Рахимова. - Насколько доступен круглосуточный стационар, если уже умирая туда поступил? Работая в первичном звене, я удивляюсь, как много проблем госпитализировать в круглосуточный стационар. Это сложно и очень тяжело.

Причина — в реформах, которые переживает наша медицина, и мы вместе с ней.

- Да, поменялись стандарты оказания медпомощи, некоторые патологии и диагнозы отсутствуют среди показаний для госпитализации по ГОБМП, какие-то переведены в дневной стационар. Поэтому имеем то, что имеем, - сказал главный врач 4-й Городской больницы Сергей Попов.

Возможно, с введением обязательного медицинского страхования и вливанием в эту сферу дополнительных средств что-то изменится в лучшую сторону. Поживем - увидим. Хотя, кто-то уже и не увидит.

Человеческий фактор

И его тоже нельзя исключать, но он бывает очень разный. Первое, с чего началось это заседание — с прав врачей.

- Не последнее, а первое место должны занимать права медработников, чтобы не было перегруза, - счиатет Татьяна Чернышова. - Потому что перегруз влияет на качественное медобслуживание и на уровень смертности в частности. Права человека — это и пациента, и медицинского работника.

Но я увидела и другой человеческий фактор, который можно назвать так: «Лишь бы не мое!». Лишь бы умер не в моей больнице и не по мою профилю. «Это онкологические и кардиологические больные, вообще не наш профиль, но их привезли на скорой к нам.» «Эту роженицу доставили в ЦМиР, у нас материнской смертности нет». Рая Рахимова за годы заработала настолько большой авторитет, что может позволить себе говорить то, о чем другие только думают.

- Вы говорите: женщины отказываются делать аборты при пороках? Виноват кто-то, только не я. Потому что врачи жестко наказываются. Это причина. Поэтому стараемся немножко скрыть, перевернуть, повернуть эту статистику. Если были выявлены патологии и женщины отказались, кто тогда с этими женщинами работал? Ведь они родили нежизнеспособных детей или жизнеспособных, но будущих инвалидов. Много патологий и единицы женщин отказываются. Это не главная причина. Подход должен быть объективным, а не только - ты медработник, значит, ты виноват. Произошло ЧП, единственная материнская смертность от эмболии околоплодными водами, но вы эту женщину доставили в город. Если массовая эмболия, то не спасти. Но вы же усугубили, вы этой женщине помогли, отправив ее в город. Зачем мы собрались, если все хорошо?

Говорят, что статистика — особая форма лжи. Тогда медицинская статистика — еще более особая.

- Есть те показатели, которые мониторят, а есть те, которые нет. Статистика – вещь управляемая, а от кодировки врачей мало что зависит. Где-то, может, специально, где-то, может, не специально меняют цифры, - сказал Сергей Попов.

Как оказалось, кодировка причин смерти делается в трех разных строках. Есть заболевание (нозология), есть состояние, которое привело к смерти. И это разные вещи, как с моим другом — онкология и кровопотеря. Что из них запишут в какой графе, что пойдет в статистику? На заседание пригласили специалиста из Семейского медуниверситета, который опросил врачей пяти больниц Риддера и Семея о проблемах, с которыми они сталкиваются при кодировке причин смерти.

- Например, после перелома шейки бедра лежит пожилая женщина, гиподинамия, развилось воспаление легких, умерла от пневмонии, но врачи не могут ее ставить, потому что изначально причина – остеопороз, - рассказывает руководитель кафедры общественного здравоохранения Государственного медицинского университета города Семей Аян Мысаев. - А ревматологи возражают: «От остеопороза не умирают! Что вы говорите!» Статистика по остеопорозу растет, а по дыхательной системе нет.

Или сахарный диабет с осложнениями – болел пять лет, но умер от острого инфаркта, причину смерти пишут сахарный диабет.

- Главный эндокринолог города начинает кричать: «Почему?! От сахарного диабета умирают только если это диабетическая кома!», - продолжает приводить примеры Аян Оралханович. - Если опухоль, то надо долго согласовывать с онкологами, и то если есть верифицированный диагноз, а если как находка при вскрытии, они себе это не берут и, скажем так, просят искать соматику.

Чтобы по их специализации смертность снижалась, а не росла.

С ног на голову

На заседании было много замечательных предложений, как все же снизить печальные цифры. Это и установка в стационарах тревожных кнопок, и решение кадрового дефицита врачей, и доплата персоналу 1-й городской больницы (по примеру одного из прошлых акимов области, введшего из областного бюджета 10% доплату для персонала БСМП).

Но главное, чтобы за всем этим не ушел с первого плана живой человек, пациент. Все летальные случаи проходят экспертную оценку, и, если признают, что случай был предотвратимым, то больница оплату не получает. Такие «дефекты идут на снятие». В этом году по республике не оплатили за умерших 4,3 млн тенге. А на заседании от врачей звучали фразы: «Мы боремся за каждый случай, чтобы его оплатили». «Каждый стационар анализирует неоплаченную сумму, поскольку получая меньшую сумму, он не может существовать, вынужден смотреть свои ошибки.»
Очень хочется верить, что с введением медстрахования, врачи хоть немного вздохнут свободнее финансово. И будут думать не о том, чтобы их «не наказали и оплатили», а о том, чтобы спасти и вылечить.